様式第6号(第8条関係)

　	墓地
納骨堂
火葬場	工事完了届出書	

年　　月　　日　　

　　潮来市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	　	
次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	の新設変更工事を完了したので，潮来市墓地等の経営の許可等に	
関する条例施行規則第8条の規定により関係書類を添えて届け出ます。	
敷地	所在，地番	市　　　　　町　　　　　　
郡　　　　　村　　　　　　	大字　　　　番地	
	地目，面積	平方メートル　　　	

届出の理由