様式第5号(第7条関係)

みなし許可に係る届出書

年　　月　　日　　

　　潮来市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	　	
次のとおり	墓地
火葬場	を	新設
変更
廃止	で，潮来市墓地等の経営の許可等に関する条例施行規則	
第7条の規定により関係書類を添えて届け出ます。	
敷地	所在，地番	　　　　　市　　　　　町
　　　　　郡　　　　　村	大字　　　　　　　番地	
	地目，面積	平方メートル　　　	

届出の理由