様式第4号(第6条関係)

墓地経営者氏名及び墓地名称変更届出書

年　　月　　日　　

　　潮来市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	　	
　次のとおり墓地経営者氏名を変更したいので，潮来市墓地等の経営の許可等に関する条例施行規則第6条の規定により関係書類を添えて届け出いたします。	
墓地所在地	茨城県潮来市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
旧経営者氏名	　	
旧墓地名称	　	
旧経営者住所	　	
新経営者氏名	　	
新墓地名称	　	
新経営者住所	　	

届出の理由	
＊添付書類
　1　登記事項証明書・墓地管理規約・墓地使用者名簿・意思決定書類・墓地区画図・許可指令書