様式第1号(第3条関係)

　	墓地
納骨堂
火葬場	経営許可申請書	

年　　月　　日　　

　　潮来市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	　	
次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	を経営したいので，墓地，埋葬等に関する法律第10条第1項の規定	
により関係書類を添えて申請します。	
敷地	所在，地番	市　　　　　町　
郡　　　　　村　	大字　　　　　番地	
	地目，面積	平方メートル　　　	
工事完了の予定年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	

申請の理由