様式第34号(第45条の2関係)
潮来市国民健康保険傷病手当金支給請求書

　　　　　　一金　　　　　　　　　　円
申請番号	第　　　号	種類	傷病手当金	
被保険者氏名	　	金額	円　　　	
申請番号	第　　　号	種類	傷病手当金	
被保険者氏名	　	金額	円　　　	
備考	　	

　　上記金額を請求いたします。

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(世帯主)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　潮来市長　　　　　様

　口座振替依頼欄	銀行　
金庫　
組合　
農協　	本店　　
支店　　
出張所　
支所　　	種別	口座番号	
			普通
当座
その他	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義人
(カタカナ)	　	

【受取代理人の欄】(世帯主以外の方が受領する場合は，記入が必要です。)
世帯主	給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。
　氏名	
代理人
(口座名義人)	　	世帯主との関係	
	(フリガナ)	　	
	氏名