様式第３０号の６（第４４条の３関係）
国民健康保険　高額療養費(外来年間合算)　支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
(保険者記入欄)	支給申請書整理番号	　	

申請対象年度	年度　	計算期間の始期及び終期	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	　	　	枚中	　	枚目	

フリガナ	　	対象者区分	　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
申請者氏名	　	　	保険者加入歴	1	　	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	　	
生年月日	年　　　　月　　　　日　生　　	性別	　		2	　	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	　	
記号・番号	　	個人番号	　		　　　加入期間における受診歴	年	8月	9月	10月	11月	12月	年	1月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	
							　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
加入期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	計算期間の末日において加入する医療保険者の名称	　	
支給方法	振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ	　	
1．窓口払い
2．口座振込			　	　	　	　		　	　	　	1．普通預金
2．当座預金
9．その他	　	　	　	　	　	　	　	口座名義人		

フリガナ	　	対象者区分	　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名	　	　	保険者加入歴	1	　	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	　	
記号・番号	　	個人番号	　						
					2	　	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	　	
生年月日	年　　　　月　　　　日　生　　	性別	　						
加入期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで		　　加入期間における受診歴	年	8月	9月	10月	11月	12月	年	1月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	
					　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	

フリガナ	　	対象者区分	　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名	　	　	保険者加入歴	1	　	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	　	
記号・番号	　	個人番号	　						
					2	　	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	　	
生年月日	年　　　　月　　　　日　生　　	性別	　						
加入期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで		　　加入期間における受診歴	年	8月	9月	10月	11月	12月	年	1月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	
					　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	

備考	　	

　〒311―2493　茨城県潮来市辻626
　　　　　　　潮来市長　様
①　外来年間合算の支給を申請します。
②　自己負担額証明書の交付を申請します。
※自己負担額証明書の交付申請を行う場合，①・②のいずれも丸で囲んで下さい。
　外来年間合算の支給申請のみを行う場合，①のみを丸で囲んで下さい。	申請年月日　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　申請者氏名
　　　　　　　　　　　　　電話番号