様式第３０号の４（第４４条の３関係）

国 民 健 康 保 険 高 額 療 養 費 請 求 書

請 求 金 額	
円	

上記の金額を請求いたします。

年　　　月　　　日

振込先	
金融機関	
銀行
等名	
	
支店名	

	
預金種目	
普通・当座	
口座
番号	

	

	

	
名義人
（世帯主）	
(カタカナで記入)	

（ 国保世帯番号　　　　　）

（国保）

　　　[請求者]　　住所

　　　　　　　　　氏名
	
潮来市長　様
　　　　　　　　　　上記金額を領収いたしました。

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　氏名

潮来市会計管理者　様