様式第27号の6(第41条関係)
国民健康保険移送費支給請求書
　　　一金　　　　　　　　　　　　円也
決定通知番号	第号	移送費の種類	一般(退職)移送費	
被保険者氏名	　	金額	円	
決定通知番号	第号	移送費の種類	一般(退職)移送費	
被保険者氏名	　	金額	円	
備考	　	

　上記金額を請求いたします。

　　　　年　　月　　日

住所
請求者
氏名　　　　　　　　　　

　潮来市長　　　　様

　上記金額を領収いたしました。

　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　

　潮来市会計管理者　　　　様