様式第27号(第39条関係)
国民健康保険療養費請求書
　　　一金　　　　　　　　　　　　円也

決定通知番号	第号	療養費の種類	医科診療費，歯科診療費,調剤費, 治療用装具，「はり」,「きゅう」,「あんま」,「マッサージ」施術費	
被保険者氏名	　	金額	円	
法定通知番号	第号	療養費の種類	医科診療費，歯科診療費,調剤費, 治療用装具，「はり」,「きゅう」,「あんま」,「マッサージ」施術費	
被保険者氏名	　	金額	円	
備考	　	　	

　上記金額請求いたします。
　　　　年　　月　　日

住所
請求者
氏名　　　　　　　　　　
　潮来市長　　　　様

　上記金額領収いたしました。
　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　
　潮来市会計管理者　　　　様