様式第25号(第39条・第41条関係)

通知番号第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　様

潮来市長　　　　　　　　　　　

	
国民健康保険	療養費
移送費	支給決定通知書	
　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった国民健康保険	療養費
移送費	支給申請書につい	
て，下記のとおり決定しましたので通知します。

記
　　
	
　	被保険者氏名	　	　	
	決定金額	円		
	支給期日	　　　　年　　月　　日