様式第23号の2(2)(第39条関係)

診断書
(はり，きゅう，あんま及びマッサージ療養費用)

患者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日　　　　	
病名	　	
症状
(主訴を含む。)	　	
発病年月日	　	
　　　　　　　年　　月　　日
保険医療機関名　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
保険医氏名