様式第23号の2(1)(第39条関係)

同意書
(はり，きゅう，あんま及びマッサージ療養費用)	
患者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日　　　　	
病名	　	
発病年月日	　	
初診年月日	　	
　上記の者診断の結果，頭書の疾病によりはり，きゅう，あんま又はマッサージの施術に同意する。
　　　　　年　　月　　日
保険医療機関名　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
保険医氏名