様式第23号の2(第39条関係)
国民健康保険療養費支給申請書	(はり・きゅう用)
　　　年　　月分(第　　回目)	本人	
		三歳未満	
		家族	
		高齢9	
		高齢8	

区市町村番号	2	7	　	　	　	　	　	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者番号	　	　	　	　	　
　	　	　	被保険者記号・番号	　	　	
								個人番号			
療養を受けた者の氏名	(フリガナ)	続柄	被保険者氏名
(世帯主・組合員)	　	
	男・女	　			
			発症又は負傷の原因及びその経過	
	年　　月　　日生		　	
施術内容欄	初療年月日	施術期間	実日数	業務上・外，第三者行為の有無	
	年　　月　　日	自・　年　月　日～至・　年　月　日	日	1　業務上　2　第三者行為である　3　その他	
	傷病名　　1　神経痛　2　リウマチ　3　頸腕症候群
　　　　　4　五十肩　5　腰痛症　6　頸椎捻挫後遺症	発病又は負傷年月日	
		年　　月　　日	
	初回	1　はり　2　はり(電気鍼併用)　3　きゅう　4　きゅう(電気温灸器併用)
5　はり，きゅう併用　6　はり・きゅう併用(電気鍼・電気温灸器併用)	請求区分	
			新規・継続	
	２回目以降	はり	円×　　回＝　　円	転帰	
		はり(電気鍼併用)	円×　　回＝　　円	継続・治癒・中止・転医	
		きゅう	円×　　回＝　　円	摘要	
		きゅう(電気温灸器併用)	円×　　回＝　　円		
		はり・きゅう併用	円×　　回＝　　円		
		はり・きゅう併用(電気鍼・電気温灸器併用)	円×　　回＝　　円		
	往療料　　　　　　2kmまで	円×　　回＝　　円		
	加算(　　　　　km)	円×　　回＝　　円		
	合計	円		
	一部負担金(1割・2割・3割)	円		
	請求額	円		
	施術日
通院○
応療◎	月	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	
施術証明欄	上記のとおり施術を行い，その費用を領収しました。
　　　　年　　月　　日	　　住所
　　名称
　　氏名
　　電話	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　　　　　　　　　はり師・きゅう師		
申請欄	上記の療養に要した費用に関して療養費の支給を申請します。
　　　　年　　月　　日
様　　　　	申請者
(被保険者又は世帯主)	住所

氏名

個人番号	
支払機関欄	支払区分
1　振込　　2　銀行送金
3　郵便局送金　　4　当地払	預金の種類
1　普通　　2　当座
3　通知　　4　別段	金融機関名　　　　　　　銀行
金庫
農協	本店
支店
出張所	
	口座名義
カタカナで記入	　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	郵便局	
委任欄	　本請求に基づく療養費(医療費)の受領を下記代理人に委任します。
　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	世帯主
組合員
受給者	　住所
　氏名	
	代理人	　住所
　氏名	
同意記録	同意医師の氏名	住所・病医院名	同意年月日	傷病名	要加療期間	
	　	　	年　　月　　日	　	　	
	再同意医師の氏名	住所・病医院名	再同意年月日	傷病名	要加療期間	
	　	　	年　　月　　日