様式第22号の(2)(第39条関係)
　　　　　(歯科)　　　　　　　　　　　　　　　診療内容証明書
診療期間	保険者名	　	被保険者氏名	(　歳)	性別	男	
	(部位)
傷病名	1
2				女	
			診療開始日	1　　　　年　　月　　日
2　　　　年　　月　　日	実日数	日	
自　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　年　　　月　　　日	初診	　　　　　　　　時間外　　　　　　　　　　深夜	点　	摘要	
	投薬	内服｛　　　　　×　　　　単位
　　　　　　　　×　　　　単位
屯服　　　　　　×　　　　単位	内服　　　　　×

屯服　　　　　×	　	　	　	
	注射	皮下(筋)　　　　×
静脈　　　　　　×	皮下(筋)　　　×
静脈　　　　　×	　	　		
	レントゲン	診断　　　　　　回
(50／100)　　　 回	撮影　　　　　　回
(50／100)　　　 回	枚
標準
枚	　	　		
	処置	普通処置	回	　	　		
		(複)	回	　	　		
		技髄(単)　　　　　回　(複)　　　　　　　回　切断　　　　　回	　	　		
		根充(単)　　　　　　　　　回	(複)　　　　　　　　　　　回	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		軟組織　　　　　×
処置　　　　　　　　　　回	外科後　　　　×　　　　　回
処置　　　　×　　　　　回	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		歯石除去　　　　　　　　　回	膿漏処置　　　　　　　　　回	　	　		
		その他	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		除去　　　　　　　　　　　回	調整(研磨)　　　　　　　　回	　	　		
	インレー充てん	ア	　　　×　　　　　　　回
　　　×　　　　　　　回	レ	　　　×　　　　　　　回
　　　×　　　　　　　回	　	　		
		硅	　　　×
　　　×	燐	　　　×
　　　×	　	　		
		14kポスト　　　　個	14k複雑　　　　個	その他の合金	個	　	　		
	補てつ	義歯	床歯	　	　		
		クラスプ	14
k　　個	不特	奴	個	不特	レスト	個	不特	ナシ	個	　	　		
		バー	特殊　　　　　　　個	不銹　　　　　　　　　個	　	　		
		歯冠継続歯	14k	個	その他の合金	個	陶　　個	レ　　個	　	　		
		支台築造	　セ　　　　　個	ア　　　　個	その他の合金	個	　	　		
		金属冠	金	大小	個	大小パラ	個	その他の合金	個	　	　		
		ダミー	前	14ｋレンジ
その他の合金	個	白	パラ
その他の合金	個	　	　		
		その他	　	　	　		
	手術	抜歯	乳歯	前歯	臼歯	難歯	　	　		
		その他	　	　	　		
		特定薬剤	　	　	　		
	麻酔	伝麻　　　回	浸麻　　　回	迷もう　　回	全麻　　　回	　	　		
	その他	　	　	　		
	食事療養及び生活療養
(入院期間)	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	円		
	合計	療養の給付	　	点	決定	療養の給付	　	点	
		食事療養及び生活療養	円		食事療養及び生活療養	円	
		(食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額)	円	　	
	
上記のとおり証明します。
　療養取扱機関等の名称
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称