様式第22号の(1)(第39条関係)
　　　　(医科)　　　　　　　　　　　　　診療内容証明書
診療期間	保険者名	　	被保険者氏名	(歳)	男	
					女	
	傷病名	1
2
3	診療開始日	1　　　　年　　月　　日
2　　　　年　　月　　日
3　　　　年　　月　　日	診療実日数	日	
	診療内容	一般	摘要	審査決定	
				一般	
至　　　　　　　年　　月　　日
自　　　　　　　年　　月　　日	初診	時間外
夜間	点　	　	点　	
			　	　		　	　	
	再診	回	　	　	　	　	　	
	往診	普通・夜間・難路　　　　km
暴風雨雪・同一　　　　　回	　	　	　	　	　	
	指導	回	　	　	　	　	　	
	投薬	内服	1剤　　　　　　日分
2剤　　　　　　日分	　	　	　	　	　	
		屯服　　　　　　　　　回
外用　　　　　　　　　回						
	注射	皮筋
回
回
回	　	　	　	　	　	
		静・その他
回
回
回	　	　	　	　	　	
	検査	回
回
回	　	　	　	　	　	
	レントゲン	回
回	　	　	　	　	　	
	処置	点　　　　回
点　　　　回
点　　　　回	　	　	　	　	　	
	手術	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	
	入院	入院料・入院医学管理料	自　　月　　日
至　　月　　日	　	　	　	　	　	
	食事療養	基準	　	円				
		円×　　日間					
	合計	療養の給付	　	点	決定	療養の給付	　	点	
		食事療養及び生活療養	円		食事療養及び生活療養	円	
		　(食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額)	円	　	
	　上記のとおり証明します。
　　療養取扱機関等の名称
　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　
名称