様式第20号の1(第37条関係)

国民健康保険一部負担金差額支給決定通知書

(通知番号　　　号)

年　　月　　日　

　　　　　　　　様

市(町・村)長　　　　　　　
(理事長)　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった国民健康保険一部負担金の差額について，下記のとおり決定したので通知します。

記	　	
郵便はがき

　　　　　　市(町・村)大字　　　番地
様　

　市(町・村)役場
　(国民健康保険組合)
　　　　　　　　　課	
　	被保険者氏名	　	　			
	決定金額	円				
	支払期日	　				

　(国民健康保険組合)