様式第19号の2(第34条関係)

国民健康保険食事療養標準負担額差額支給決定通知書

(通知番号第　　号)

年　　月　　日　

　　　　　　　様

潮来市長　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった国民健康保険食事療養標準負担額の差額について，下記のとおり決定いたしますので通知します。

記	　	郵便はがき	
		　	　	　	

　　潮来市

様　　　　	
　	被保険者氏名	　	　			
	決定金額	円				
	支給期日	年　　月　　日　　　　　　			　	　	　	

　　　　　潮来市役所