様式第9号(第11条関係)

地域生活支援事業サービス提供費の代理受領に係る申出書

年　　月　　日

(申出先)
　潮来市福祉事務所長

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり地域生活支援事業サービス提供費の代理受領について申し出ます。

1　代表者の氏名

2　潮来市地域生活支援事業サービス提供事業者の名称

3　潮来市地域生活支援事業サービス提供事業者の所在地