様式第1号(第4条関係)
潮来市地域生活支援事業サービス提供事業者登録申請書
年　　月　　日
　(申請先)
　　潮来市福祉事務所長
所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり潮来市地域生活支援事業サービス提供事業者の登録を申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	〒　　　―	都　道
府　県	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	代表者の役職名・氏名	役職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者の住所	〒　　　―	都　道
府　県	
		　	
潮来市地域生活支援事業
サービス提供事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	〒　　　―	都　道
府　県	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	障害福祉サービス指定事業所登録の有無(○印)	有・無	
	管理者	フリガナ	　	住所	　	
		氏名	　			
	サービス提供事業名(○印)	日中一時支援

移動支援

生活サポート

日常生活用具給付

(　　　　　　　)	事業開始予定年月日
(登録年月日)	　　　　　年　　月　　日	
			営業日	　	
			営業時間	　	
			主たる対象者
(○印)	①特定無し　②身体障害者　③知的障害者
④障害児　⑤精神障害者	
			苦情解決の措置概要	窓口
(連絡先)	　	
				担当者	　	
　(注意)　福祉事務所長が別途書類の提出を求めた場合には，本申請書に添付願います。