様式第38号(第27条関係)
内容証明書	
フリガナ		性別	年齢	生年月日	
受診者氏名		男 ・ 女	歳　	　　　　　　年　　月　　日	
自立支援医療受給者番号								自己負担上限額	円	
治療材料	治療材料名		
	指定業者名		
	適合検査年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	購入日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
看護	看護の期間	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　から　　　　　　　　　年　　　月　　　日　まで	
	看護料の日額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	看護師等の種別	（看護師等免許番号　　　　　　　　　　　　　　）　　　	
移送	区間		
	方法		
	移送額	　　一回片道　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　回数　　　　　　　　　　　回	
治療材料，看護，移送を必要とする理由		
費用	医療費総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	医療保険等負担額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	自己負担額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	差引額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
自立支援医療費(更生医療・育成医療) 治療材料，看護料，移送費及び施術料について上記のとおり証明します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　潮来市福祉事務所長　様

指定自立支援医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地・電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

科名・担当医師名