様式第37号(第27条関係)
自立支援医療費(育成医療・更生医療)治療材料費等請求書	
受診者	フリガナ		性別	年齢	生年月日	
	受診者氏名		男 ・ 女	歳　	　　　　　　年　　月　　日	
	フリガナ		　電話番号		
	受診者住所	〒　　　　

受診者が歳未満の場合	フリガナ		受診者との関係		
	保護者氏名				
	フリガナ		　電話番号		
	保護者住所	〒　　　　			
自立支援医療受給者番号								自己負担上限額	円	
指定自立支援医療機関		
請求額	　　　　円	
振込先	金融機関名	銀行・信用組合・農協・信用金庫・(　　　　　)　　　　　　　支店	
	口座番号	　普通・当座	
	フリガナ
口座名義人		
　私は，上記のとおり，自立支援医療費(更生医療・育成医療)治療材料費等の請求をします。

　　　　　　　年　　月　　日

　　潮来市福祉事務所長　様
請求者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受診者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※ 申請者は原則受診者であるが，受診者が18歳未満の場合は保護者を請求者とすること。

【添付書類】　内容証明書，領収書の写し，療養費支給決定通知書，自立支援医療受給者証，自己負担上限額管理票	

福祉事務所記入欄	

費用	医療費総額	円	購入年月日	年　　月　　日　　	
	医療保険等負担額	円	月額自己負担上限額	円	
	自己負担額	円	自己負担累計額	円	
	差引額	円	支給決定額	円	
支給決定額	　円 	振込予定日	年　　月　　日