様式第32号(第23条第2項関係)
　　年　　月分自己負担上限額管理票
受診者		受給者番号		

月額自己負担上限額　　　　　　　　　円　　

　下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付	医療機関名	確認	
月　　日			

日付	医療機関名	自己負担額	　月間自己負担額累積額	自己負担額徴収印	
月　　日					
月　　日					
月　　日					
月　　日					
月　　日					
月　　日					
月　　日					
月　　日					
月　　日					
月　　日