様式第13号(第10条関係)
移送費請求書	
　一金　　　　　　　　　　　　　　円也	
受給者氏名	　	医療券番号	　	
		承認書番号	　	
担当医師の証明	移送区間	　	
	移送方法	　	
	移送年月日	年　　　月　　　日	
　　　　　　年　月　日

指定医療機関名　　　　　　　　　　　　

医師氏名　　　　　　　　　　　　	
請求額	　	医療保険等負担額	　	
費用額の内訳	　	
※支給決定額	　	※決定内訳	　	
　上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　潮来市長　　　　　　　　　　様	
　記載上の注意
　　※印の欄は記入しないでください。