様式第6号(第6条関係)
養育医療意見書	
ふりがな	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
氏名	　				
在胎週数	　　　週　　日(単胎／多胎(　　胎))	出生時の体重	グラム	
症状の概要	一般状態	体温
　　　　最高　　度　　最低　度	出血の傾向
　　　　　　有　　・　　無	
		運動
　　　　正常　・　異常に少ない	運動不安
　　　　　　有　　・　　無	
	呼吸器系	チアノーゼ
　持続している　　　無
　断続している(間けつ期の皮膚の色　1　正常　2　蒼白又は赤黒)	
		呼吸数
　　　　　　　　毎分　　　回	呼吸数増加の傾向
　　　　　　有　　・　　無	
	消化器系	嘔吐
　　有　(1　血性　2　その他(　　　　　　))　無	
		生後24時間以内の排尿
有　　・　　無	生後24時間以内の排便
　　　　　　有　　・　　無	
		便の性状
　　　　1　正常便　2　血性便　3　粘土様胆汁便　4　その他(　　　)	
		黄疸
　　　有(生後　時間に発生)　無	強度
　　強　・　中　・　弱	
	その他の所見(合併症の有無等)	
る医療
必要とす	閉鎖式保育器の使用
　　　　　　　　　　要　　・　　不要	酸素吸入
　　　　　要　　・　　不要	
	鼻腔栄養
　　　　　　　　　　要　　・　　不要	注射その他の治療
　　　　　要　　・　　不要	
診療予定期間
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
現在受けている医療
　　　　1　保育器の使用　2　人工換気療法　3　酸素吸入　4　経管栄養　5　持続静脈内注射
　　　　6　その他の医療	
症状の経過	
　上記のとおり診断します。
　　　　　　　年　　月　　日	
　	指定医療機関の名称及び所在地	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　

医師氏名