様式第5号(第6条関係)
養育医療給付申請書	
本人　（児童）	ふりがな
氏名		男　・　女	
	生年月日	平成　　年　　月　　日	個人番号		
	住所地
（住民票所在地）	（郵便番号　　　―　　　　）
　潮来市	
	現在地
（住民票と異なる場合）	（郵便番号　　　―　　　　）	
扶養義務者	ふりがな
氏名		本人との続柄		
	住所地
（住民票所在地）	（郵便番号　　　―　　　　）	
	電話番号		個人番号		
被保険者等の名称		
被保険者証等の記号及び番号	記号	番号	
希望指定養育医療機関の名称		
医療機関の所在地（本人現在地と同じ場合は省略可能）		
備考		
　別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。	
　　　　　　　　　　　　　（郵便番号　　　―　　　　）	
	申請者住所			
	本人との続柄			
	申請者氏名		
	電話番号			
　　　平成　　年　　月　　日
潮来市長　　様　　　　　　　　　　　	
　申請受付年月日	　決定年月日	
　記載上の注意
 　・ 「住所地」の欄は，住民票上の住所を記入してください。
 　・ 「現在地」の欄は，現在所在する場所を記入してください。
　　　　病因等に入院しているときは，その住所を記入してください。
 　・ 「居住地」の欄は，現在居住している住所を記入してください。
　　　　帰省等している場合は帰省先等を記入してください。