様式第1号(第4条関係)
　
※第　　　　　号	　	
　
保育料減免申請書
　
　　　　　年　　月　　日
　
　	本人又は保護者	住所	
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　
　　潮来市福祉事務所長　　　　　　　　様
　
下記事由により保育料の	一部
全部	を負担することができないので，潮来市保育所保育料徴	
収規則第4条の規定により減免されたく申請いたします。　
入所児(者)の氏名
(生年月日)	(　　　　年　　月　　日)	
施設名	　	
入所の期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
現在の金額	円	
減免の理由
(具体的に記入すること。)	　	
　
※調査員の意見	減免の要否	　　　一部
　要　全部　　　　　　　円・否
　
理由
　	
	減免の期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
	年　　　月　　　日調査　調査員氏名