様式第５号（第１２条関係）
印鑑登録証明書交付申請書

窓口に来られた方
（本人確認書類が必要です）	 住所

電話番号（　　　　　　　　）	　ふりがな
　 氏名
生年月日　　　　　　　　年　　月　　日	

	印鑑登録証明書		
		
	※印鑑登録証又は潮来市民カードを必ず提出してください。
※印鑑登録者の住所，氏名，生年月日などに間違いがあるときは，証明書を交付できません。	
	・この申請書は，１枚で２名分申請できます。
・窓口に来られた方本人がご自身のものを請求する場合は，下記住所氏名欄の□にレのみご記入ください。	
	印鑑登録者①	
住所	
□　窓口に来られた方の住所と同じ	

	
潮来市	

氏名	
□　窓口に来られた方と同じ	

	
	
生年月日
年　月　日生	

登録番号	
	
必要枚数	
枚	

印鑑登録者②	
住所	
□　窓口に来られた方の住所と同じ	

	
潮来市	

氏名	
	
生年月日
年　月　日生	

登録番号	
	
必要枚数	
枚