様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　
資産等報告書
潮来市長　　　　　　　　　　
1　土地
所在	面積	固定資産税の課税標準額	摘要	
　	m2	円	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
備考　1　信託している土地を含む。ただし，自己が帰属権利者であるものに限る。
　　　2　共有の場合には，摘要欄にその持分を記入する。
　　　3　相続により取得した場合には，摘要欄にその旨を記入する。
　
2　建物の所有を目的とする地上権又は土地の貸借権
権利の目的となっている土地の所在	面積	摘要	
　	m2	　	
　	　	　	

　
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
備考　1　共有の場合は，摘要欄にその持分を記入する。
　　　2　相続により取得した場合は，摘要欄にその旨を記入する。
　
3　建物
所在	床面積	固定資産税の課税標準額	摘要	
　	m2	円	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
備考　1　共有の場合は，摘要欄にその持分を記入する。
　　　2　相続により取得した場合は，摘要欄にその旨を記入する。
　
4　預金・貯金
　(1)　預金
預金の総額	円	
備考　当座預金及び普通預金を除く。

　(2)　貯金
貯金の総額	円	
備考　普通貯金を除く。
5　有価証券
種類	額面金額の総額	
　	円	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
備考　種類欄には，国債証券，地方債証券，社債券，金銭信託及びその他の別を記入し，その種類ごとに額面金額の総額(金銭信託については，元本の総額)を記入する。
種類	銘柄	株数	額面金額の総額	
株券	　	株	円	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
6　自動車・船舶・航空機・美術工芸品(取得価格が100万円を超えるものに限る。)

　(1)　自動車
種類	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
備考　種類欄には，普通自動車，小型自動車，軽自動車及びその他の別を記入する。
　(2)　船舶
種類	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
備考　種類欄には，汽船，帆船及びその他の別を記入する。
　(3)　航空機
種類	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
備考　種類欄には，飛行機，回転翼航空機，滑空機及びその他の別を記入する。
　(4)　美術工芸品
種類	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　

備考　種類欄には，絵画，彫刻，書，陶器，磁器，ガラス器，刀剣及びその他の別を記入する。
7　ゴルフ場の利用に関する権利(譲渡することができるものに限る。)
ゴルフ場の名称	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
8　貸付金(生計を一にする親族に対するものを除く。)
貸付金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
9　借入金(生計を一にする親族からのものを除く。)
借入金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円