様式第１号(第２条関係)

固定資産税課税免除申請書

年　　月　　日
　潮来市長　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　
氏　　名
（名称又は代表者名）

　潮来市過疎地域における固定資産税の課税免除に関する条例第４条の規定により、次のとおり申請します。
新設又は増設した事業用設備等に係る事業の種類、事務所又は事業所の名称及び所在地	事業の種類(業種)		
	事務所又は事業所の名称		
	所在地		
	資本金の額等	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	事業年度(決算日)	月　　日　　　から　　　月　　日	
事業用等設備を事業の用に供する日	年　　月　　日	
課税免除の適用を受けようとする固定資産	土地	所在地	地積	取得年月日	取得価格	
		　	m2	　	円　	
		　	m2	　	円　	
		　	m2	　	円　	
		当該土地を敷地とする家屋の建設着手年月日	　　　　年　　月　　日	
	家屋	所在地	　	
		延床面積	m2　	左のうち自己の事業の用に供する部分	m2　	
		取得年月日	　	取得価格	円　	
		登記年月日	　	建物種類・構造・階数	　	
	償却資産	種類・名称	取得年月日	取得価格	
		　	　	　	円　	
		　	　	　	円　	
		　	　	　	円　	
		　	　	　	円　	
		　	　	　	円　	
※添付書類
（１）対象となる土地及び家屋の登記事項証明書
（２）履歴事項全部証明書（法人の場合）
（３）直近の確定申告書の写し
（４）事業の用に供する設備等の取得が分かる書類
（５）土地及び工場等建物の平面図
（６）旅館業の用に供する適用施設を設置した者にあっては、当該適用設備に係る旅館業法（昭和２３年法律第１３８号）第３条第１項の規定による旅館業の営業の許可を受けたことを証する書類
（７）前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類