様式第２号（第４条関係）
本人確認シート

1.	同一世帯の方についてご記入ください。
氏　　名	世帯主との続柄	生 年 月 日	氏　　名	世帯主との
続柄	生 年 月 日	

						

2. ご自分の前住所についてご記入ください。
県　　　　　　　市･区･町･村	

3. ご自分の本籍地についてご記入ください。
　　　　　　　県　　　　　　　市･区･町･村	

4. 戸籍の筆頭者（戸籍の１番上にくる人）の名前をご記入ください。

5. ご両親の名前・生年月日をご記入ください。　
父：　　　　　　　　　　　　　生年月日：　　　　　年　　　月　　　日
母：　　　　　　　　　　　　　生年月日：　　　　　年　　　月　　　日

6. 兄弟姉妹の名前をご記入ください。