様式第９号（第１１条関係）

年　　月　　日　

　潮来市長　　　　様

組織名　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　

年度　潮来市多面的機能支払交付金返還申請書

　過年度交付された多面的機能支払交付金について，交付金返還となる事態が生じたため，潮来市多面的機能支払交付金交付要綱第１１条の規定により申請します。

記

　1　交付金返還申請額　　　　　　　　　　　　　円

　2　交付金返還理由

添付資料

　1　多面的機能支払交付金返還額算定表（別紙様式１）

　2　多面的機能支払交付金返還対象地一覧表（別紙様式２）

　3　位置図

　4　その他資料

（注）
・３ 位置図は，活動全域が分かる図面に返還対象地箇所を記入してください。

・４ その他資料は，写真，状況図面，登記簿写しなど，事態が分かる資料を添付してください。	

（別紙様式１）
多面的機能支払支払交付金　農地転用等に伴う返還額算定表
活動組織名：
認定年度：　　　年度
１　農地維持支払
活動期間：　　　年度から　　　年度
返還理由，発生年度及び減少面積（地目）：
（単位：a，円）
実施年度	地目	変更前	変更面積	変更後	返還額
①－②	備考	
		 交付対象農用地面積	交付単価	交付金額
①	（返還対象分）	 交付対象農用地面積	交付単価	交付金額
②			
		(a)	（円/10a）	(円)	(a)	(a)	（円/10a）	(円)	(円)		
	田										
	畑										
	草地										
	計										
	田										
	畑										
	草地										
	計										
	田										
	畑										
	草地										
	計										
	田										
	畑										
	草地										
	計										
	田										
	畑										
	草地										
	計										
返還額計										

２　資源向上支払（共同）
活動期間：　　　年度から　　　年度
返還理由，発生年度及び減少面積（地目）：
（単位：a，円）
実施年度	地目	変更前	変更面積	変更後	返還額
①－②	備考	
		 交付対象農用地面積	交付単価	交付金額
①	（返還対象分）	 交付対象農用地面積	交付単価	交付金額
②			
	田										
	畑										
	草地										
	計										
	田										
	畑										
	草地										
	計										
	田										
	畑										
	草地										
	計										
	田										
	畑										
	草地										
	計										
	田										
	畑										
	草地										
	計										
返還額計										

３　資源向上支払（長寿命化）
活動期間：　　　年度から　　　年度
返還理由，発生年度及び減少面積（地目）：
（単位：a，円）
実施年度	地目	変更前	変更面積	変更後	返還額
①－②	備考	
		 交付対象農用地面積	交付単価	交付金額
①	（返還対象分）	 交付対象農用地面積	交付単価	交付金額
②			
	田										
	畑										
	草地										
	計										
	田										
	畑										
	草地										
	計										
	田										
	畑										
	草地										
	計										
	田										
	畑										
	草地										
	計										
	田										
	畑										
	草地										
	計										
返還額計										

	返還額合計
(円)	内訳	備考	
		国費
(円)	県費
(円)	市町村費
(円)		

（別紙様式２）
多面的機能支払交付金返還対象地一覧表

活動組織名：
地積合計　　　　　㎡（対象農用地　　　　　a）　　　　　　　　

	市町村名	大字	字	地番	枝番	地目	地積	除外理由	事実発生日（返還起点）	遡及返還対象年度	
1											
2											
3											
4											
5											
6											
7											
8											
9											
10											
11											
12											
13											
14											
15											
16											
17											
18											
19											
20											

地積合計　　　　　㎡（対象農用地　　　　　a）　　　　　　　　

	市町村名	大字	字	地番	枝番	地目	地積	除外理由	事実発生日（返還起点）	遡及返還対象年度	
1											
2											
3											
4											
5											
6											
7											
8											
9											
10											
11											
12											
13											
14											
15											
16											
17											
18											
19											
20											

※地目別に整理してください