様式第１２号（第１１条関係）
第　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

潮来市長　　　　　　　　　　　　

年度　潮来市多面的機能支払交付金調整交付通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申出のあった　　　　年度多面的機能支払交付金に係る返還金について，　　　　年度の交付金から差し引いて交付するので潮来市多面的機能支払交付金交付要綱第１１条の規定により通知します。

　1　調整額（①＋②＋③＋④）　　　　　　　　　　　　　　　円

　2　調整額内訳
対象年度	　　農地維持支払交付金
①	資源向上支払交付金	
		1　資源向上支払交付金（地域資源の質的向上を図る共同活動）②	2　資源向上支払交付金（施設の長寿命化のための活動）③	3　組織の広域化・体制強化④	
年度	円	円	円	円	
年度	円	円	円	円	
合計	円	円	円	円