様式第１１号（第１１条関係）
年　　月　　日　

　　潮来市長　　　　様

組織名　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　

年度　潮来市多面的機能支払交付金調整交付申請書

　　　　　年度多面的機能支払交付金の返還金について，返還相当額を　　　　年度の交付金から差し引いて交付してほしいため，潮来市多面的機能支払交付金交付要綱第１１条の規定により申請します。

　1　調整額（①＋②＋③＋④）　　　　　　　　　　　　　　　円

　2　調整額内訳
対象年度	　　農地維持支払交付金
①	資源向上支払交付金	
		1　資源向上支払交付金（地域資源の質的向上を図る共同活動）②	2　資源向上支払交付金（施設の長寿命化のための活動）③	3　組織の広域化・体制強化④	
年度　	円	円	円	円	
年度　	円	円	円	円	
合計	円	円	円	円