様式第１０号（第１１条関係）
第　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

潮来市長　　　　　　　　　　　　

年度　潮来市多面的機能支払交付金返還通知書

　　　　　年　月　日付けで申請のあった潮来市多面的機能支払交付金について，下記のとおり返還を命じるので，潮来市多面的機能支払交付金交付要綱第１１条の規定により通知します。

記

　1　交付金返還額
交付金額	利息	返還額	
円	円	円	

　2　返還方法

　3　返還期限