様式第７号（第７条関係）
年　　月　　日　

　　潮来市長　　　　様

組織名　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　

年度　潮来市多面的機能支払交付金概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知のあった本交付金について概算払を受けたいので，潮来市多面的機能支払交付金交付要綱第７条の規定により下記のとおり請求します。
記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　請求金額の内訳
項目	　　農地維持支払交付金	資源向上支払交付金	
		1　資源向上支払交付金（地域資源の質的向上を図る共同活動）	2　資源向上支払交付金（施設の長寿命化のための活動）	3　組織の広域化・体制強化	
交付決定額
①	円	円	円	円	
既受領額
②	円	円	円	円	
今回請求額
③	円	円	円	円	
残額
①-(②+③)	円	円	円	円	

3　事業の完了予定　　　　　　　　年　　　　月　　日