様式第５号（第６条関係）
年　　月　　日　

　　潮来市長　　　　様

組織名　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　

年度　潮来市多面的機能支払交付金中止（廃止）承認申請書

　　　　　年　月　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった事業の実施について，その内容を中止（廃止）したいので，潮来市多面的機能支払交付金交付要綱第６条の規定により下記のとおり申請します。

記

　　1　中止（廃止）の理由

　　2　中止（廃止）年月日

　　3　添付書類