様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日　

　　潮来市長　　　　様

組織名　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　

年度　潮来市多面的機能支払交付金変更交付申請書

　　　　　年　月　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった事業の実施について，下記のとおり変更したいので潮来市多面的機能支払交付金交付要綱第５条の規定により申請します。

記

1　交付金変更交付申請額
　　　　　　　変更前　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　変更後　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　交付金変更交付申請額の内訳
項目	　　農地維持支払交付金	資源向上支払交付金	
		1　資源向上支払交付金（地域資源の質的向上を図る共同活動）	2　資源向上支払交付金（施設の長寿命化のための活動）	3　組織の広域化・体制強化	
　変更前交付申請額	円	円	円	円	
　変更後交付申請額	円	円	円	円	

3　変更内容