様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日　

　　潮来市長　　　　様

組織名　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　

年度　潮来市多面的機能支払交付金交付申請書

　　　　　　年度において，下記のとおり事業を実施したいので，潮来市多面的機能支払交付金交付要綱第３条の規定により下記のとおり申請します。

記

1　交付金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　交付金交付申請額の内訳
項目	　　農地維持支払交付金	資源向上支払交付金	
		1　資源向上支払交付金（地域資源の質的向上を図る共同活動）	2　資源向上支払交付金（施設の長寿命化のための活動）	3　組織の広域化・体制強化	
交付申請額	円	円	円	円