郵便はがき	　	
国民健康保険高額療養費支給決定通知書について

　　　国民健康保険法による高額療養費の支給については，
　　表記のとおり決定いたしましたので通知します。
　　※この通知書は，所得税の確定申告等で医療費控除を
　　受ける場合に「保険金などで補てんされる金額」欄に
　　記載するものですので，大切に保管ください。	
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国民健康保険高額療養費　支給決定　通知書	

様方

様

（国保）			
	受診者氏名	診療年月	 費用額(円) 	一部負担金額(円)				
	　	年	月	　	　		　	　					
													
	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	通知年月	 年 月	返納額	　	　	　	決定
金額	　	　	円				
	国保世帯番号	世帯
限度額	　	　	　								
　　潮来市長

			
様式第３０号の５（第４４条の３関係）