様式第５号（第８条関係）
潮来市高齢者等ごみ出し支援事業利用連絡票

受付日時	　　年　　月　　日（　　）　　　時　　分	
利用者氏名		
連絡事項	中　止　・　停　止　・　再　開　・　その他	

理由	

	

連絡相手方	

　連絡先電話番号：
利用者との関係：	
受　付　者		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

潮来市高齢者等ごみ出し支援事業利用連絡票

受付日時	　　年　　月　　日（　　）　　　時　　分	
利用者氏名		
連絡事項	中　止　・　停　止　・　再　開　・　その他	

その理由	

	

連絡相手方	

利用者との関係：
　連絡先電話番号：	
受　付　者