様式第４号（第８条関係）
第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

  潮来市長　　　

潮来市高齢者等ごみ出し支援事業利用（中止・停止）決定通知書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で決定しました，潮来市高齢者等ごみ出し支援事業の利用については，下記のとおり決定しましたので，潮来市高齢者等ごみ出し支援事業実施要綱第８条の規定により通知します。

記
利用決定者	住　所

氏　名

（　　　　　　年　　　月　　　日生）	
中止・停止理由	

中止・停止日	
　　　　年　　月　　日　から中止・停止