様式第３号（第６条関係）
潮来市高齢者等ごみ出し支援事業活動報告書
活動年月日	　　　　年　　月　　日	天　　候		
委託事業者		開始時間	時　　　分	
		終了時間	時　　　分	

利用者名	活動時間	ごみ回収	声掛希望	声掛確認	特記事項	
	発　　　時　　分	―	―	―		
　　　　　　　宅	着　　　時　　分
発　　　時　　分					
　　　　　　　宅	着　　　時　　分
発　　　時　　分					
　　　　　　　宅	着　　　時　　分
発　　　時　　分					
　　　　　　　宅	着　　　時　　分
発　　　時　　分					
　　　　　　　宅	着　　　時　　分
発　　　時　　分					
　　　　　　　宅	着　　　時　　分
発　　　時　　分					
　　　　　　　宅	着　　　時　　分
発　　　時　　分					
　　　　　　　宅	着　　　時　　分
発　　　時　　分					
　　　　　　　宅	着　　　時　　分
発　　　時　　分					
　　　　　　　宅	着　　　時　　分
発　　　時　　分					
潮来クリーンセンター	着　　　時　　分
発　　　時　　分					
	着　　　時　　分	―	―	―		
・「ごみ回収」欄は，有の場合「〇」を付してください。
・「声掛確認」欄は，声掛希望者からの応答があった場合「〇」を付してください。