様式第３５号（第４５条の２関係）
年　　月　　日

　　　　　　　様

潮来市長

潮来市国民健康保険傷病手当金（ 支給　・　不支給 ）決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった，潮来市国民健康保険傷病手当金について，(支給　・　不支給)決定したので通知いたします。
　

支給内容
対象者
請求期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
支給期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
減額期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
不支給期間　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
【不支給理由・減額理由】

支給決定額　　　　　　　　　　円

問合せ先　市民課保険年金G
電　話　　63-1111

（教示）
　この決定に不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に，潮来市長に対して審査請求をすることができます。また，この決定の取消しを求める訴え（処分の取消しの訴え）は，前記の審査請求に係る決定の通知を受けた日の翌日から起算して６月以内に潮来市を被告として（被告を代表する者は，潮来市長となります。）提起することができます。処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが，次の（１）から（３）までのいずれかに該当するときは，審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
（１）審査請求があった日の翌日から起算して３月を経過しても裁決がないとき。
（２）処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
（３）その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。