様式第3号(第5条関係)
登録番号		

印鑑登録原票

登録印影	氏名		
　	生年月日	　　　年　　　月　　　日	性別	　	
	住所		
	備考		

登録番号		異動事由		
登録年月日		異動年月日		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　行政区：