様式第４号（第４条関係）

実態調査調書(事前調査)

１　調査対象者

２　住所

３　世帯主名

４　調査事項
調査項目	確認	
１	戸籍謄本・附票	有・無	
２	印鑑登録	有・無	
３	国民健康保険・国民年金の加入	有・無	
４	市民税・国民健康保険税・固定資産税の賦課状況	有・無	
５	上下水道の使用状況	有・無	
６	生活保護	有・無	
７	学齢児童	有・無	
８	その他確認事項	有・無