様式第２号（第５条関係）

潮来市教育委員会教育長　　　　　　　　様

潮来市退職教員ボランティア登録内容変更届

次のとおり，潮来市退職教員ボランティアの登録内容の変更を届出します。
フリガナ		　　　申請年月日	
氏　名		　　　　　　　年　　月　　日	

現住所
	〒	電話		
		ＦＡＸ　		
交通手段	自動車・自転車・徒歩	携帯電話		

校種・分野
（複数可）	　　　　　　小学校　　　・　　　中学校
	
活動希望内容
（複数可）	　□　学習支援　　□　学校生活支援　　□　学校行事等支援
　□　特別支援教育に関する個別支援	
活動希望
時間帯
（希望する時間帯に○，複数可）		月	火	水	木	金	土	日	　活動希望日数	
	午前								週　・　月　・　年
　　　　　　　回程度	
	午後									
希望地域
（複数可）	　潮来１中学区　・　潮来２中学区　・　日の出中学区　・　牛堀中学区	
その他本人
希望欄	※上記以外に希望・要望があればご記入ください。

※　氏名及び届出年月日と変更のある箇所のみご記入ください。