別記様式(第12条関係)
政策調整会議(兼庁議)付議要求書
年　　月　　日　
　　潮来市長　　様
　(市長公室長)
要求者名　　　　　　　　部長　	
付議案件	　	
区分	　	
付議案件の概要	(付議内容及び決定すべき事項等を記入すること。)	
開催希望日	　	
付議議案に所管課名	　	
1　この要求書は，付議案件1件につき1部提出すること。
2　この要求書は，開催希望日の7日前までに提出すること。
3　説明資料については，開催日の5日前までに提出すること。