様式第３号(第４条関係)

　	出生連絡票	　	　	
	住所	潮来市	　		
	電話番号	

（赤ちゃん訪問の日程を連絡しますので，日中連絡の取れる番号を記載してください）			
	母氏名	　	年　　月　　日　生			
	母個人番号	　			
	　		
	フリガナ	　	男・女	　第　　　子			
	児氏名	　	個人番号		　		
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日 生			
	出生時体重	　ｇ　妊娠期間　　　週 			
	出生場所
（医療機関名）				
	☆相談したいことがあったらお書きください。

かすみ保健福祉センターでは，生後２か月頃に全ての赤ちゃんの訪問をしています。後日，担当保健師が日程調整の連絡を差し上げます。
また，生後２か月になる前に訪問を希望する場合や，ご相談がある場合は直接かすみ保健福祉センター（０２９９－６４－５２４０）までご連絡ください。