様式第９号（第１０条関係）

総務課長　　　　　　　　様　

所属長

面接指導結果報告書等に基づく措置報告書

　このことについて，次のとおり措置を講じましたので，潮来市職員の長時間勤務に係る面接指導実施要綱第１０条の規定に基づき報告いたします。

１　面接指導対象職員　　　　　所　属　　　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

　２　講じた措置