様式第７号（第８条関係）

長時間勤務職員への面接指導チェックリスト

１　対象者

氏　名		性　別		年　齢		
所　属		職　名		
種　別	□時間外勤務が１月について１００時間を超えた職員
□時間外勤務が１月平均８０時間を超えた職員
□時間外勤務が１月について８０時間を超えた申出者
□時間外勤務が１月について４５時間を超える職員で，健康への配慮を要する申出者
□所属長が特に疲労の蓄積又は健康障害があると認める職員	

２　勤務の状況

　・通勤時間（片道）

　・勤務時間等
対象月	対象月の
時間外勤務時間	有給休暇　　　　　取得日数	欠勤日数